Negativa de cobertura por plano de saúde: o que é e quando ela é abusiva?

Negativa de cobertura por plano de saúde: o que é e quando ela é abusiva?

Ter um plano de saúde é uma forma de buscar segurança e cuidado em momentos delicados.

No entanto, infelizmente, muitos beneficiários se deparam com uma situação frustrante e, muitas vezes, desesperadora: a negativa de cobertura.

Mas afinal, o que é isso?

E quando ela é considerada abusiva?

📌 O que é uma negativa de cobertura?

A negativa de cobertura ocorre quando o plano de saúde se recusa a autorizar ou custear determinado procedimento, exame, medicamento ou tratamento prescrito por um profissional de saúde.

Isso pode acontecer em situações como:

• Recusa de cirurgias essenciais;

• Negativa de fornecimento de medicamentos (inclusive oncológicos);

• Não autorização de exames de alta complexidade;

• Rejeição de internações, inclusive em home care;

• Recusa de tratamentos indicados por médicos fora do rol da ANS.

  
  

⚠️ Quando a negativa é considerada abusiva?

Apesar de existirem regras e limites contratuais, muitas vezes os planos de saúde extrapolam e cometem abusos.

A Justiça já entendeu em inúmeros casos que:

• O rol da ANS é exemplificativo, ou seja, a ausência de um procedimento no rol não significa que ele não possa ser coberto;

• A prescrição médica deve prevalecer sobre critérios administrativos do plano;

• A negativa não pode comprometer a vida, a integridade física ou a dignidade do paciente.

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🔎 O que diz a lei?

Tanto a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) quanto o Código de Defesa do Consumidor protegem o paciente contra práticas abusivas.

Negativas genéricas ou sem justificativa técnica clara e por escrito são consideradas ilegalidades. Nessas situações, é possível — e recomendável — recorrer à Justiça.

⚖️ O que fazer nesses casos?

Caso você ou alguém da sua família tenha tido um procedimento negado, é importante:

• Solicitar a negativa por escrito;

• Guardar exames, prescrições e laudos médicos;

• Buscar orientação jurídica especializada imediatamente.

Nosso escritório já conquistou decisões favoráveis em diversos casos de negativa de cobertura, com concessão de liminar em poucos dias, garantindo cirurgias, medicamentos e internações urgentes.

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Dra Sidneia Santos

Dr. Fábio Hernandes